为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）（以下简称“实施意见”）和国、市关于加强医保基金监管的工作要求，加快推进医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，2021年7月18日区政府办公室印发了《黔江区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（以下简称“实施方案”），现对有关内容解读如下：

一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，习近平总书记多次对医保基金监管作出重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取。加强医保基金监管，维护医保基金安全，是事关人民群众切身利益的重大政治任务。我国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，医疗机构受利益驱使、欺诈骗保行为愈发隐蔽，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系改革，加强医保基金监管的工作力度，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

二、推进医保基金监管制度体系改革实施方案的起草原则是什么？

一是全面对标对表。对国市文件明确规定的监管权限、程序，坚决贯彻落实，确保政令畅通。以制度建设为根本，围绕全面深化医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制，促进医疗保障制度健康和可持续发展。二是力求措施严密有力。提出的具体监管举措，既立足当前，又着眼长远，力求做到高效、管用，可操作、可落地。对监管对象和基金使用环节全覆盖，由单方监管向多方协同监管转变。三是强化推动落实。强调加强党的领导和组织保障，对改革的具体措施，逐项明确分工，强化政府监管和部门协同，务求落实落地。加强部门联动，强化综合监管，创新监管方式，形成监管合力。

三、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么？

推进医疗保障基金监管制度体系改革要深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院及市委、市政府决策部署，加快推进我区医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我区医疗保障制度健康持续发展。

主要改革目标是到2022年，基本建成我区与医疗保障市级统筹制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系，形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我区医疗保障事业高质量发展。

四、推进医保基金监管制度体系改革要落实哪些方面的监管主体和责任？

一是加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责力度，铸牢监管底线。二是强化政府监管，建立由医保部门牵头，公安、财政、卫生健康、市场监管、审计等有关部门参与的医保基金监管工作机制，落实部门协同监管责任。三是推进行业自律和医疗机构自我管理，区内各办医主体对医疗机构依法使用医保基金承担管理责任，区内各定点医疗机构履行医疗服务质量和医保基金安全主体责任。

五、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务？

创新方式，建立健全严密有力的基金监管制度体系。一是健全并落实监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，健全和落实日常巡查、专项检查等多形式检查制度。落实医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，推进随机抽查检查对象名录库和执法检查人员名录库建设。积极引入第三方力量参与监管。二是完善协议管理制度。严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，落实常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。加强基本医疗保险协议管理，完善定点医药机构动态管理和退出机制。三是健全智能监控制度。按照全市的统一部署，加快推进医保标准化和信息化建设，执行统一的医疗保障业务标准和技术标准，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。四是落实举报奖励制度。认真执行《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，严格落实举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，及时兑现奖励资金，激励社会各方积极参与监管。五是建立信用管理制度。根据全市统一安排，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。六是健全综合监管制度。加强部门联动，完善部门间相互配合、协同高效的综合监管制度和协同工作机制，推行网格化管理。七是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，定期向社会公布经办机构、定点医药机构相关数据，接受社会监督。八是落实川渝合作监管工作要求。根据全市统一部署，落实川渝两地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度。

六、推进医保基金监管制度体系改革要完善哪些保障措施？

为积极稳妥推进改革，完善协同高效的基金监管保障体系，提出完善五方面保障措施。一是强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，规范监管权限、程序和处罚标准等，推进依法行政。落实医疗卫生行业诊疗标准，强化临床应用和评价等标准规范运用。二是加强医保基金监管能力建设。持续推进我区医保监管队伍建设，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。强化内部权力制约制衡机制，铸牢基金监管内控防线。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进我区医保支付方式改革，加强基金运行管理和风险预警，落实国家医疗保障待遇清单制度，明确医保支付范围。五是协同推进医药服务体系改革。有序推进深化医药服务供给侧改革，规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。认真落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。持续推进以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

最后提出工作要求：充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进，形成基金监管工作合力。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入区级目标管理绩效考核。强化考核结果运用，各级各部门和相关单位要依法履行相应职责，加强信息数据共享，实现联动响应，强化综合监管结果运用，协同推进改革落实落地。要大力宣传加强医保基金监管的重要作用，积极回应社会关切，努力营造改革的良好氛围。